Experiential Education Funding Request Numéro d'étudiant | Student Number*Nom | Name* First Last Courriel de préférence | Preferred Email Address* Enter Email Confirm Email Avez-vous créé votre profil d'étudiant sur FAAS ? (Note : il doit être soumis avant de postuler à cette bourse) | Have you submitted your Student Profile on FAAS? (Note: Must be submitted before applying for this bursary)** Oui | Yes Sélectionnez le type de cours/programme à lequel vous participez. | Please select the type of course/program you are participating in.* Éducation expérientielle | Experiential Education Programme d'échange | Exchange program Les deux | Both Note: Certaines questions ne s'appliquent pas au programme d'échange. Simplement indiquer "Non applicable" comme réponse. | Certain questions do not apply to the Exchange program. Simply indicate "not applicable" as the answer.Dans quel cours et /ou projet lié à l’éducation expérientielle êtes-vous impliqué(e) ? Indiquez le titre et le code du cours. | What course and/or project tied to Experiential Education are you engaged in? Please indicate the course code and title.Description du cours / projet ou du programme d'échange | Description of the course/project or the exchange program*Indiquez le code du cours et le nombre de crédits (si applicable). | Indicate the course code and the number of credits (if applicable).Contact de la faculté (nom) | Faculty Contact Name* First Last Contact de la faculté (courriel) | Faculty Contact Email* Enter Email Confirm Email Devez-vous voyager à l'extérieur de la grande région de Toronto? | Are you required to travel outside of the Greater Toronto Area?* Non | No Oui | Yes Précisez l'endroit où vous voyagerez (ville/province/pays). | Indicate the city/province/country you are travelling to.*Avez-vous des frais liés à votre placement/projet ou votre programme d'échange? | Do you have any expenses you have to cover for your placement/project or your exchange program?* Non | No Oui | Yes Veuillez préciser les frais. | Please describe the expense(s).*Total des coûts estimés | Total estimated cost ($)*Indiquez la date prévue du début de votre placement /projet ou de votre programme d'échange. | Indicate the expected start date of your EE placement/project or your exchange program. Indiquez la date prévue de la fin de votre placement /projet ou de votre programme d'échange. | Indicate the expected end date of your EE placement/project or your exchange program. Combien d’heures allez-vous dédier à votre projet ? | How many hours will you spend on your project?*Total des heures estimées | Total estimated hoursRecevez-vous une rémunération pour votre placement/projet? | Are you receiving income for this EE placement/project?* Je ne suis pas rémunéré(e) | I am not being paid Oui | Yes Quel est le montant de votre rémunération pour ce placement/projet? | How much income are you receiving for your EE placement/project*Total de la rémunération estimée | Total estimated incomeRecevez-vous d'autre aide financière pour votre placement / projet ou votre programme d'échange? (ex.: Prix de la mobilité internationale de 91ÑÇÉ«)? | Are you receiving any other financial aid to support your placement/project or your exchange program? (ex. 91ÑÇÉ« International Mobility Award)* Je ne reçois pas d’autre aide financière | I am not receiving another financial aid Oui | Yes Nom de la bourse/aide financière | Name of award/financial aid*Montant | Amount ($)*Avez-vous déjà bénéficié de la bourse d'ÉE? | Have you previously received the EE Bursary?* Non | No Oui | Yes Organisation partenaire | Partner Organization*Superviseur(e) | Supervisor* First Last Courriel du superviseur(e) | Supervisor's Email* Enter Email Confirm Email Impact de l'éducation expérientielle | Impact of Experiential EducationDécrivez votre cours/projet d’éducation expérientielle ou votre programme d'échange et comment cela enrichira votre parcours académique et professionnel. | Describe your experiential education course/project or your exchange program and explain how it will enhance your education and career aspirations.*Expliquez clairement en quoi consiste l'expérience et ses impacts. | Clearly outline what the experience entails and its expected impact.Besoin de soutien financier | Financial NeedsExpliquez vos besoins financiers en lien avec votre placement/projet ou votre programme d'échange et précisez en quoi le fait de recevoir une bourse enrichira votre expérience | Explain any financial needs that you may have in regard to completing your Experiential Education course or your exchange program and how receiving funds would enhance this opportunity*Note: Une preuve d'achat de tout matériel/services pourrait être requise | Proof of purchase of any material/services may be required. Consentement de l'étudiant.e | Student ConsentJe consens à permettre à Glendon d’utiliser ou de partager, tout, ou une partie des renseignements contenu dans ce formulaire avec les donateurs qui ont sponsorisés les bourses expérientielles de Glendon, ainsi que pour des levées de fonds ou à des fins promotionnelles qui peuvent inclure une présence en ligne. | I consent to allow Glendon to use or disclose all, or part, of the information on this form with the donor(s) who sponsored the Glendon Experiential and Exchange awards, for fundraising or promotional purposes which may include a web presence. Non | No Oui | Yes Note: Glendon se réserve le droit de modifier la soumission pour l’adapter au matériel ou au moyen de communication dans lequel il sera présenter. | Glendon reserves the right to edit your submission to best fit the material/media to be presented.
