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Completed forms must be submitted to the relevant Administrative Contact within the Office of the Associate Dean, Research within which the program resides. Course Name: _______________________ Course ID: _______________________ Year: _______________________ Course Director: _______________________ Course Director’s Confirmation: I _________________________________________, hereby confirm that I fulfilled my responsibilities regarding minimal-risk, non-funded research involving human participants (research subject to review) that took place during one or more assignments in this course. I fulfilled all of my obligations under the approved protocols for this course and under the university’s Senate Policy, Research Involving Human Participants on Ethics Review. Course Director’s Signature: _______________________________________ Date: __________________________________ We, the undersigned, do hereby confirm that we were educated and advised of our responsibilities by our Course Director and that we fulfilled our obligations as defined by the approved protocol(s) while we conducted research subject to review. We understood our responsibilities with regard to obtaining the informed consent of participants and will retain, for two years, relevant documentation including the research protocol and plan; signed informed consent forms (ICFs), consent letters or the oral consent form script. We will continue to maintain all our obligations regarding the confidentiality and anonymity of all participants.Student NAMEStudent NumberProject TitleUsing a Generic (“G”) or Individual (“I”) ProtocolInformed Consent will be obtained using an ICF, or Verbally?Date Student NAMEStudent NumberProject TitleUsing a Generic (“G”) or Individual (“I”) ProtocolInformed Consent was obtained using an ICF or Verbally?Date Student NAMEStudent NumberProject TitleUsing a Generic (“G”) or Individual (“I”) ProtocolInformed Consent was obtained using an ICF or Verbally?Date      Version 08-09-17  PAGE \* MERGEFORMAT 2 Ethics Form 3 – Confirmation and Reporting !VWd�˜‡ ˆ ® Ò ò ù       ; º ¼ Ä á õ ö  < A e üøêêêØÊ¼ÊÊÊÊÊÊ®®Êœ�~œrjbZbjjrrjrjhP4OJQJhá4OJQJhå{ÀOJQJhå{Àhå{À5�OJQJhå{À;�CJOJQJ^JaJhED;�CJOJQJ^JaJ#hP4hED;�CJOJQJ^JaJhâ-þCJOJQJ^JaJh¸qðCJOJQJ^JaJhEDCJOJQJ^JaJ#hEDhED5�CJOJQJ^JaJhá4CJOJQJ^JaJhå{Àh R!!VW‡ ˆ ® Ò ò   õ ö e f åúúòòúúúúúúúúíííúä $Ifgd™Àgdå{À$a$gdP4gdVYTe f 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